Il dolore pelvico può essere la punta dell'iceberg di un problema latente da non sottovalutare, specialmente se i disturbi iniziano ad avere una storia superiore ai 6mesi. In questo caso si definisce Dolore Pelvico cronico DPC e inizia a far sospettare che si sia instaurato un processo automatico che impedisca il naturale riequilibrio del corpo umano. Anche se non è possibile parlare di sindrome pelvica le disfunzioni che concorrono all'instaurarsi di tale eventualità sono molteplici. Tra le disfunzioni da prendere in considerazione sono la cistite interstiziale, disfunzione del pavimento pelvico, endometriosi, sindrome del colon irritabile ed ipersensibilità viscerale. Il dolore pelvico cronico è un sintomo, non una malattia, e raramente riflette un singolo processo patologico.

Cause meccaniche e psicosomatiche del dolore nella zona pelvica

Poiché molti fattori contribuiscono nella percezione del dolore è importante un approccio multidisciplinare per giungere alla diagnosi e al trattamento con il più alto livello di successo. Il trattamento osteopatico è ineguagliabile per aiutare il paziente nel periodo di preparazione , cura e eventualmente post operatorio ma non si deve però incappare nell'errore di arrogarsi la pretesa di poter risolvere da soli un problema tanto grande.

La comprensione dei singoli problemi specifici può indirizzare l'operatore a consigliare al paziente visite specialistiche.

Cercare la collaborazione di medici fidati e competenti, dovrebbe essere la strategia migliore da utilizzare, se veramente si volesse lavorare per il fine comune di aiutare chi si ha di fronte!

Fisiopatologia

Le problematiche di origine viscerale sono complesse e perciò le varie cause generali vengono classificate in modo accademico in settori ben precisi. La classificazione non deve però andar confusa con la realtà dei fatti! Quel che realmente succede è quasi sempre un concerto di disfunzioni che si vanno a sommare ed incastrare l'una sull'altra. L'osteopata dovrà quindi essere il direttore che sappia rimettere armonia tra le ingarbugliate melodie di ogni sistema per ripristinarne la giusta funzionalità.

Detto ciò, trattandosi di una spiegazione, possiamo abbandonarci per un attimo a disserzioni di natura accademica sulla natura dei problemi presi singolarmente.

Schematizziamo quindi la causa del dolore partendo dai possibili sistemi compromessi: neurogeno, osteomuscolare, vascolare, fasciale, cutaneo, meccanico e infine... psichiatrico.

Lungi dall'etichettare un problema reale come psicosomatico inseriamo quest'ultima categoria in seguito a delle osservazioni fatte dal dott. Black nel 2002. Citando 2 sue frasi è comprensibile come anche il "sistema endocrino-emotivo" non possa venir escluso dalla diagnosi:

"Lo stress psicologico è in grado di indurre una risposta infiammatoria simile a quella prodotta da un trauma o una infezione."

"Episodi cronici di stress possono dare origine ad una malattia infiammatoria cronica ( aterosclerosi, artrite, asma)"

Queste frasi aprono uno sguardo importante sul ruolo che l'osteopatia potrebbe avere su molte problematiche definite "idiopatiche ". In particolar modo sarebbe opportuno esplorare e sviluppare maniopolazioni che influiscano sul SNC e SNV e l'endocrinìa opportuna in modo da facilitare il trattamento delle singole primarietà da trattare. Mi piacerebbe esplorare tutta questa osteopatia-endocrina in una prossima tesi dedicata, ma torniamo a esplorare le cause del DP;

per quanto riguarda il dolore di origine neurogena in particolare, possiamo dividerlo ulteriormente in quello dovuto a neuropatia periferica e patologie del midollo. Il canale midollare può essere così leso da patologie degenerative, virali o da postumi di vecchi traumi. Al suo pari i nervi periferici possono venir irritati (o peggio lesi) da situationi compressive a livello ileoinguinali, genitocrurale o del plesso pudendo.

Le cause sono tante, ricordiamo le più evidenti dal punto di vista osteopatco: dal punto di vista osteomuscolare ci può essere uno  spasmo o accorciamento del mm piriforme, situazione miotensiva dei mm del pavimento pelvico o uno spasmo dell'elevatore dell'ano. Il dolore somatico origina da una stimolazioni fasciale che si realizza a livello della pelle, muscoli, ossa e articolazioni; è quindi trasmesso lungo fibre sensoriali nocicettive ed e generalemente descritto come tagliente o acuto.

Il dolore viscerale, difficilmente localizzabile, sordo o crampiforme, è trasmesso da fibre del sistema nervoso simpatico e si associa spesso con fenomeni come nausea, vomito, sudorazione e reazioni emotive intense.

La diagnosi è difficile, specie se manca un fattore noto di lesione, e spesso è una diagnosi che si ottiene per esclusione. Si associano spesso tendenze depressive che aggravano a loro volta il dolore scatenando un meccanismo endocrino a catena che recidiva le singole problematiche. Sarebbe questo uno spunto ideale a cui ispirarsi per sviluppare (o rielaborare) delle manipolazioni idonee a bilanciare anche gli humor organici, così come il resto dell'osteopatia è nata per armonizzare le varie parti della struttura o dei visceri.

Come ripetuto più volte all'interno di ogni mio trattato di materia osteopatica il problema deve andar risolto in maniera olistica e perciò non va sottovalutata nessuna "parte" dell'essere umano che abbiamo di fronte. Consideriamo anche quindi come ogni struttura nell'addome e nella pelvi potrebbe avere un ruolo nell'eziologia del DP compreso il sistema nervoso centrale e periferico, vasi, muscoli della parete addominale, del pavimento pelvico, ureteri, vescica, tratto gastrointestinale e non dimentichiamoci dell'apparato riproduttivo.

Può succedere così che la congestione negli organi riproduttori possa accentuare il dolore nei visceri, nella pelle o nei muscoli che condividono gli stessi segmenti spinali a seguito della seppur fisiologica variazione ciclica di ovulazione e mestruazione a carico del sistema genitale.

Questo può essere una delle spiegazioni per le esacerbazioni del dolore pelvico durante il ciclo mestruale; una comune evenienza che non dovrebbe essere confusa con la dismenorrea. La dismenorrea ha una prevalenza fino al 90% nelle donne in età riproduttiva ed è definita come dolore che si limita solo al periodo della mestruazione e percò non rientra nei criteri di dolore pelvico.

Esame obbiettivo

I pazienti dovrebbero esssere interrogati circa il carattere del dolore, i fattori che lo migliorano e quelli che lo aggravano, l'evoluzione e la relazione con abituduni e situazioni particolari. La prevalenza di sindrome del colon irritabile nelle donne con dolore pelvico è rilevante, perciò approfondire con domande sull'apparato gastrointestinale è indicato. Sintomi indicativi di sindrome del colon irritabile sono: alternanza di constipazione e diarrea, distensione addominale, miglioramento del dolore pelvico dopo evacuazione o sensazione di incompleta evacuazione. Alla luce di quanto detto prima una vera anamnesi accurata deve spingere il clinico a valutare anche la sfera sociale e indagare su eventuale violenza domestica. Bisognerebbe chiedere anche le terapie che si sono eseguite con i relativi effetti indesiderati. La storia riproduttiva deve essere degna di nota così come la storia di depressione e l'abuso di sostanze. Palpatoriamente è importante valutare il perineo per quanto concerne la presenza di aree di ipoestesia e parestesia e per quanto riguarda il tono dello sfintere rettale, per escludere eventuali e temibili neuropatie del plesso pudendo.

L'esatta localizzazione del dolore dovrebbe essere mappata per valutare se di pertinenza dei nervi ilioinguinali e genitofemorali. L'esame dell'addome dovrebbe iniziare da un'ispezione per valutare la presenza di cicatrici o di masse addominali e pelviche. Con la palpazione della parete addominale si valuta anche la presenza di "trigger points" punti precisi sul ventre muscolare che evocano dolore.

Molti pazienti hanno spasmi dolorosi a livello della muscolatura del pavimento pelvico, in particolare a livello del muscolo elevatore dell'ano, otturatore, pubococcigeo e trasverso profondo dove possono venir identificati specifici "trigger points. Per potere accedere a queste strutture sarebbe utile, forse indispensabile, un esame interno, cioè delle cavità, probabile sede primaria della disfunzione. La legislazione italiana non concede tale opportunità agli operatori dell'osteopatia, o comunque la concede a rischio e pericolo dell'operatore, qualsiasi cosa significhi, perciò ci limiteremo a valutare la funzionalità delle manovre esterne tentando di esaltarle al meglio per poter essere comunque altrettanto efficaci.

Fatta un'idea della situazione generale un osteopata altro non ha che le proprie mani per cercare un equilibrio accettabile tra i sistemi del paziente. Lasciamo quindi che, dopo aver ragionato razionalnmente e aver perlomeno inquadrato il caso nei suoi parametri generali, sia la mano intelligente dell'osteopata a guidarci lungo la via per la guarigione.

Trattamento

Se è vero che l'osteopata parte ogni suo trattamento visualizzando il corpo del paziente in base alla sua conoscenza specifica dell' anatomia, dopo aver elucubrato attentamente i vari sistemi in sofferenza pensa grossomodo a quali tecniche ricorrere inizalmente.

Qual è allora il vantaggio dell'osteopatia rispetto a altre discipline?

Innanzitutto la decompartimentazione del sapere medico è il primo obbiettivo di studio per un operatore che vuole espandere il suo operato a ogni possibile struttura vivente, biologica e non, all'interno del corpo. Questo è quello che si chiama per l'appunto olismo. Ma il vero grande alleato è per l'appunto la mano, sede dell'intuito formidabile che accompagna l'essere umano fin dall'albore dei tempi. Come dicevo in conclusione del capitolo precedente, dopo aver espanso i suoi pensieri al massimo della razionalità e aver concettualizzato i suoi dubbi, l'osteopata si abbandona al sentire inconscio così che sia il corpo a parlare e a confermare o no ciò che la mente, ora silente, aveva congetturato precedentemente.

Questa fase è appunto quella "fasciale" in cui ci si adopera in una tecnica di ascolto e contemporaneamente, di trattamento fine delle tensioni delle varie strutture, in modo da ripristinare il giusto scorrimento dei tessuti lo'uno sull'altro.

Via via si va più in profondità, questa particolare manipolazione viene adattata con accorgimenti specifici per i determinati organi che vengono trattati.

La tecnica di manipolazione fine di questi tessuti viene così detta "viscerale".

I trattamenti che descriverò rapidamente vengono quindi preceduti da una serie di test a mano, nel senso che non sarà un segno specifico a condurci lungo un percorso rispetto che a un altro, ma la sensazione e la visualizzazione di un determinata zona di blocco primaria. La superficialità della descrizione in questa sede, è voluta dal fatto che senza una dimostrazione pratica, qualsiasi manipolazione venga esposta in quest'ambito spiegherebbe in realtà veramente poco. È questa una delle difficoltà di studiare questa materia. Le parole valgono solo fino a un certo punto se non si impara a usare le proprie percezioni.

 Il discorso tecnico è invece legato a tecniche viscerali e fasciali specifiche per il tratto pelvico e addominale. Si deve chiaramente gestire queste tecniche all'interno di un trattamento in cui si cercherà di stabilire le priorità, l'ordine in cui trattarle e i possibili rischi da evitare. Non si deve perciò dimenticare di monitorere nessuna struttura anche se non è stata citata all'interno di questo breve trattato. Non c'è quindi bisogno nemmeno di citare le tecniche sul sacro, sul coccige e sulle vertebre lombari che potrebbero esser utili per le problematiche in questo distretto; la mano intelligente dell'osteopata sarà guidata automaticamente dal corpo del paziente sulle strutture che maggiormente ne necessitano senza bisogno di fasciarsi la testa con protocolli prefabbricati uguali per tutti. Questa è la grande differenza tra la medicina sintomatologica, "organo mirata" e la medicina olistica, funzionale e disfunzionalistica, che è invece "paziente mirata". Trovare l'esigenza principale che il corpo del paziente ci vuole comunicare con i suoi sintomi, è per noi operatori olistici, il primo importante passo verso la guarigione.il discorso tecnico 

Conclusioni

Nonostante, come detto prima, "il dolore" e le sue manifestazioni si classifichino come sintomi, la patologia denominata "dolore pelvico" è una summa di situazioni paragonabili a una sindrome vera e propria. L'approccio, l'esame e il trattamento al DP devono andare quindi impostati con la massima prudenza e rispetto per le sensazioni e disagi del paziente. Lo studio dell'eziologia del disturbo e l'anamnesi devono essere fatte tenendo in considerazione che le conseguenze di tali disagi influenzano la risposta tessutale, neurologica e quindi emotiva del paziente. A seguito di ciò nulla di quanto si conosce deve essere trascurato e tutti le metodologie d'approccio devono essere tentate. Per ciò non è ripetitivo sottolineare come sia importante operarsi per conoscere sempre nuove terapie, nuovi collaboratori specializzati e nuove manualità. Non sono l'orgoglio, l'ego e la ricerca della soddisfazione personale i fattori che possan far da motore a questo studio, ma l'entusiasmo della conoscenza e l'umiltà di non dare niente per scontato. Questa, come molte altre malattie, è la dimostrazione di come la perfetta armonia del corpo possa guastarsi e rimanere incastrata in una scordatura tutt'altro che temporanea. Quando non esiste una causa vera e propria, quando non è nemmeno possibile indicare un facile il capro espliatorio, allora è proprio qui che la figura multifocale dell'osteopata diventa più che semplicemente utile, forse adirittura necessaria.